Услуги - Приложение 2
- Услуги
- Общие положения
- Условия предоставления платных медицинских услуг
- Информация об исполнителе и предоставляемых им медицинских услуг
- Порядок заключения договора и оплаты медицинских услуг
- Порядок предоставления платных медицинских услуг
- Ответственность исполнителя и контроль за предоставлением платных медицинских услуг
- Образец Договора на оказание платных медицинских услуг
- Образец Информированного добровольного согласия пациента на предоставление медицинских услуг на платной основе
- Список врачей, имеющих право осуществлять платные услуги
- График приема врачей по платным услугам
- • Прейскурант цен для населения на медицинские услуги, оказываемые МО
- Все страницы
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
Информированное добровольное согласие пациента
на предоставление медицинских услуг на платной основе
Главный врач
ГБУЗ КО « Беловская Городская больница №2»
Соловьёв А.Г.._____________
«___»________________20___г.
На основании п. 7. ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан я, _______________________________________________________________________
____________________Медицинская карта №__ желаю получить платные медицинские услуги в ГБУЗ КО « Беловская городская больница №2».
Я получил (а) полное и всестороннее разъяснение о предлагаемых диагностических мероприятиях и лечении моего заболевания.
Мне разъяснено, что я могу получить бесплатно, в рамках системы обязательного медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, следующие диагностические процедуры и лечение, соответствующие моему заболеванию _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Мне также разъяснено, что я могу получить диагностические мероприятия и лечение моего заболевания вне рамок обязательного медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области по новым технологиям и с применением _____________________________________________________________________________________.
Решение об отказе получения диагностики и лечения моего заболевания вне рамок обязательного медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области принято в связи с _______________________________________________________________
До заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно снизиться на состоянии здоровья потребителя.
Я ознакомлен (а) с действующим прейскурантом и согласен(а) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним за счет своих личных средств и иных источников дохода, не запрещенных действующим законодательством.
Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего информированного добровольного согласия, положения которого мне разъяснены, мною поняты.
Информацию до Потребителя довел: _____________________________________________________________________________________
(должность, ФИО)
___________________________ подпись врача
___________________________подпись пациента
«___»______________ 201