Контакты

Время работы:

Поликлиники с 08:00 до 18:00,

Суббота-дежурный врач с 0800 до 1200

Воскресенье выходной

Стационар - круглосуточно


Адрес: Кемеровская обл, Белово г, Новый Городок пгт, Киевская ул, дом № 19


Главный врач тел: 3-10-61
Приемная тел.: 3-10-61
Приемный покой тел.: 3-16-02

Услуги - Приложение 2

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

Информированное добровольное согласие пациента

на предоставление медицинских услуг на платной основе

Главному врачу

Ф.И.О.

«___»______________ 20__ г.

 

На основании п. 7. ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан я, _______________________________________________________________________

____________________Медицинская карта №__ желаю  получить платные медицинские услуги в ГБУЗ КО « Беловская  городская больница №2».

Я получил (а) полное и всестороннее разъяснение о предлагаемых диагностических мероприятиях и лечении моего заболевания.

Мне разъяснено, что я могу получить бесплатно, в рамках системы обязательного медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области, следующие диагностические процедуры и лечение, соответствующие моему заболеванию _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Мне также разъяснено, что я могу получить диагностические мероприятия и лечение моего заболевания вне рамок обязательного медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области по новым технологиям и с применением _____________________________________________________________________________________.

Решение об отказе получения диагностики и лечения моего заболевания вне рамок обязательного медицинского страхования и Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Кемеровской области принято в связи с _______________________________________________________________

До заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет  потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно снизиться на состоянии здоровья потребителя.

Я ознакомлен (а) с действующим прейскурантом и согласен(а) оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним за счет своих личных средств и иных источников дохода, не запрещенных действующим законодательством.

Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего информированного добровольного согласия, положения которого мне разъяснены, мною поняты.

Информацию до Потребителя довел: _____________________________________________________________________________________

(должность, ФИО)

___________________________   подпись врача

___________________________подпись пациента

 

«___»______________ 201_г.